Моля, попълнете формуляра на английски език. За момента не изпращайте никакви резултати – ние ще се свържем с Вас, ако се нуждаем от такива предварително.

малко име

фамилно име

имейл адрес

Поради каква причина искате да преминете преглед в Австрия:

само превантивно

имам следния медицински проблем (дори и ако все още не е диагностициран!)

вече съм бил за медицинско лечение в чужбина:

за контрол/проследяване на следните вече проведени лечения:

Разполагате ли с резултати (от кръвни изследвания, рентгенография, МР, хистологични резултати…..), които можете да донесете със себе си?

Дане

Били ли сте вече лекувани в Австрия?
Дане

Допълнителна информация за моя преглед.

Давам съгласието си за съхранението и обработката на моите лични данни.